Τι είναι και πως προκαλείται η καρδιακή ανεπάρκεια;
Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η αδυναμία της καρδιάς να στείλει την απαραίτητη ποσότητα αίματος στα διάφορα όργανα του σώματος. Προκύπτει από παθήσεις που λιγοστεύουν το λειτουργικό μυοκάρδιο (έμφραγμα του μυοκαρδίου), παθήσεις που αναγκάζουν την καρδιά σε υπερβολική προσπάθεια χρονίως (υπέρταση, βαλβιδοπάθειες, επίμονη ταχυκαρδία, υπερβολική παχυσαρκία), ή παθήσεις που αδυνατίζουν το μυοκάρδιο (μυοκαρδίτιδες, μυοκαρδιοπάθειες). Για τις περισσότερες από αυτές τις παθήσεις διαθέτουμε σήμερα θεραπευτικές λύσεις που αν εφαρμοστούν εγκαίρως μπορούν να προλάβουν την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας ή τουλάχιστον να την μετριάσουν.
Συμπτώματα
Η δύσπνοια είναι το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της καρδιακής ανεπάρκειας και η εμφάνιση της διευκολύνεται από την μυϊκή προσπάθεια και μετά από κατάκλιση (συνήθως 2-3 ωρών). Στις δύο αυτές καταστάσεις η καρδιά καλείται να αυξήσει την παροχή αίματος, είτε γιατί υπάρχει μεγαλύτερη απαίτηση σε οξυγόνο (έργο) είτε από την επιστροφή προηγούμενα λιμνάζοντος αίματος στα κάτω άκρα (κατάκλιση). Η διακοπή της μυϊκής προσπάθειας και ή (αναγκαστική) έγερση ανακουφίζουν τον ασθενή. Αν η δύσπνοια είναι έντονη ο ασθενής δυσκολεύεται να ομιλεί, αν τον εμποδίζει να κατακλιθεί ομιλούμε για ορθόπνοια.
Η δύσπνοια αρχικά εμφανίζεται μετά από αρκετή προσπάθεια σταδιακά όμως χειροτερεύει και όσο πιο εύκολα εκδηλώνεται τόσο μεγαλύτερη είναι η καρδιακή ανεπάρκεια που την προκαλεί ή τόσο περισσότερο παραμελημένος είναι ο ασθενής και ατελής η θεραπεία του. Η δύσπνοια οφείλεται στην αδυναμία της καρδιάς να προωθήσει το αίμα που επιστρέφει από τους πνεύμονες το οποίο έτσι συσσωρεύεται (μαζεύεται) εκεί υπό μορφή οιδήματος.
Αν η ανεπαρκούσα καρδιά εξαναγκαστεί σε υπερβολικό έργο απότομα και το οίδημα γίνει υπερβολικό τότε εξέρχεται και στις κυψελίδες οι οποίες περιέχουν πλέον υγρό και αέρα μαζί. Στην κατάσταση αυτή που καλείται πνευμονικό οίδημα, η δύσπνοια παίρνει δραματικά έντονη διάσταση και την συνοδεύουν συνήθως βήχας και αιμόφυρτα πτύελα.
Σε περισσότερο προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια θα εμφανισθεί και οίδημα στα κάτω άκρα [Εικόνα]. Οίδημα στα κάτω άκρα προκαλείται και από άλλες καταστάσεις (φλεβική ανεπάρκεια, λήψη ανταγωνιστών ασβεστίου, νεφροπάθειες, κίρρωση του ήπατος), Το οίδημα της καρδιακής ανεπάρκειας δεν υποχωρεί με την κατάκλιση σε αντίθεση με εκείνο της φλεβικής ανεπάρκειας, ενώ ανταποκρίνεται αμέσως στη χορήγηση διουρητικών φαρμάκων κάτι που δεν συμβαίνει στις άλλες περιπτώσεις.
Ο μηχανικός και ο ορμονικός φαύλος κύκλος
Η καρδιά στην προσπάθεια της να κρατήσει σταθερή την παροχή αίματος αντιδρά αυξάνοντας τις διαστάσεις της, ώστε λόγου του μεγαλύτερου όγκου αίματος που περιέχει να παραμένει ποσοστιαία σταθερή η παροχή. Αυξάνει ακόμη την καρδιακή συχνότητα ώστε να έχουμε περισσότερες καρδιακές συστολές το λεπτό και έτσι περισσότερη παροχή αίματος. Δυστυχώς οι μεταβολές αυτές δίνουν παροδική ανακούφιση στο πρόβλημα αφού γρήγορα καταπονούν την καρδιά ακόμη περισσότερο. Τούτο συμβαίνει γιατί η αυξημένη καρδιακή διάσταση αφ ενός απαιτεί μεγαλύτερη δύναμη συστολής (είναι ανάλογη του τετραγώνου της ακτίνας της διατομής της αριστ. κοιλίας) αφ ετέρου μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκειες στις βαλβίδες (ιδίως της μιτροειδούς) που επιβαρύνουν ακόμη περισσότερο την καρδιακή λειτουργία.
Παράλληλα μια σειρά ορμονικών μεταβολών προσπαθούν να ενισχύσουν την καρδιακή συστολή. Έτσι εκκρίνεται περισσότερο η ορμόνη αλδοστερόνη από τα επινεφρίδια και η ορμόνη ρενίνη από τον νεφρό ενώ και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνει τη δράση του παράγοντας αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη. Με τη δράση των ορμονών αυτών αυξάνεται η κατακράτηση υγρών (αλδοστερόνη) και η αγγειοσύσπαση των αρτηριδίων (ρενίνη) σε μια προσπάθεια διατήρησης σταθερής αρτηριακής πιέσεως και κατάλληλης πλήρωσης της καρδιάς πριν τη συστολή που θα είναι ισχυρότερη από τη δράση του συμπαθητικού (αδρεναλίνη-νοραδρεναλίνη). Δυστυχώς οι μεταβολές αυτές σύντομα δυσχαιρένουν αντί να διευκολύνουν την κατάσταση αφού χειροτερεύει η δύσπνοια από την μεγάλη κατακράτηση υγρών και αυξάνει το απαιτούμενο έργο της καρδιάς λόγω της αγγειοσύσπασης την οποία προκαλούν εκτός της ρενίνης και οι συμπαθομιμητικές ουσίες.
Καρδιά μετά μία εβδομάδα (δεξιά) και 3 μήνες (αριστερά) από έμφραγμα. Είναι εμφανής η διάταση που έχει επέλθει (κόκκινες περιφέρειες). (Υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα στο τέλος της διαστολής της καρδιάς).
Θεραπεία
Όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση η άρση (ή η πρόληψη) του αιτίου προσφέρουν τα μέγιστα. Έτσι αμέσως μετά την εισβολή ενός εμφράγματος η ταχύτατη εφαρμογή αγγειοπλαστικής ή θρομβόλυσης κατά κανόνα προφυλάσσουν. Αν χάσουμε την ευκαιρία η επαναιμάτωση (αποκατάσταση φυσιολογικής αιμάτωσης με αγγειοπλαστική ή by-pass) του χειμάζοντος μυοκαρδίου (ζωντανό μη λειτουργικό μυοκάρδιο "σαν σε χειμέρεια νάρκη") ή μεγάλης ισχαιμικής ζώνης μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα. Επίσης η χειρουργική διόρθωση (την κατάλληλη χρονική στιγμή) των διάφορων βαλβιδοπαθειών θα αποτρέψει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Ακόμη η υποστηρικτική θεραπεία σε μία μυοκαρδίτιδα θα δώσει πιθανότατα στην καρδιά τα περιθώρια να αναρρώσει (εδώ δεν υπάρχει ειδική θεραπεία). Σε άλλες πιο συνηθισμένες περιπτώσεις το ίδιο αποτέλεσμα θα έχουν η ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως και του σακχαρώδους διαβήτη.
Εφ' όσον εγκατασταθεί η καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζεται πλέον συστηματική φαρμακευτική θεραπεία. Με την επιτυχημένη θεραπεία επιτυγχάνουμε ικανοποιητικότερη ποιότητα και αύξηση του προσδόκιμου της ζωής. Η θεραπεία θα βασιστεί σε ουσίες που μειώνουν το έργο της καρδιάς και κυρίως σταματούν το φαύλο κύκλο των αντιρροπιστικών μηχανισμών (βλέπε προηγούμενη ενότητα).
Τέτοιες ουσίες είναι:
- Αυτές που αναστέλλουν την υπερβολική δραστηριότητα της ρενίνης όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου ή (αΜΕΑ), και οι αναστολείς των υποδοχέων του μετατρεπτικού ενζύμου (σαρτάνες).
- Ουσίες που περιορίζουν την υπερβολική δραστηριότητα του συμπαθητικού (β-αναστολείς), με προτίμηση σε αυτούς που διαθέτουν αγγειοδιασταλτική δράση όπως η καρβεντιλόλη.
- Ουσίες που περιορίζουν τη δράση της αλδοστερόνης όπως η σπειρονολακτόνη και η νεώτερη επλερονόνη (που δεν κάνει γυναικομαστία ως επιπλοκή).
- Διουρητικά (συνήθως φουροσεμίδη) που δρουν απομακρύνοντας τα περιττά υγρά που συσσωρεύει ο οργανισμός.
- Ουσίες ενισχυτικές της καρδιακής συστολής όπως η δακτυλίτις. Αν και η δακτυλίτις στήριξε την θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας για δεκαετίες σήμερα δεν είναι στην πρώτη γραμμή εξ αιτίας του στενού θεραπευτικού της πλάτους (δηλαδή γίνεται εύκολα τοξική με μικρή υπέρβαση της δοσολογίας) και των επικίνδυνων αρρυθμιών που μπορεί να προκαλέσει.
- Προληπτικός εμβολιασμός για γρίπη και πνευμονιόκκοκο. Οι ιώσεις και οι λοιμώξεις γενικά ταλαιπωρούν την ανεπαρκούσα καρδιά αν συμβούν, έτσι ο εμβολιασμός προσφέρει προστασία.
Η σχετική δοσολογία των φαρμάκων εξατομικεύεται και βέβαια είναι έργο του καρδιολόγου. Λανθασμένη χορήγηση σωστών φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες επιπλοκές όπως η εκσεσημασμένη υπόταση. η βραδυκαρδία, οι διαταραχές ηλεκτρολυτών.
Ορισμένα άλλα μη φαρμακευτικά αλλά απαραίτητα μέτρα συμπληρώνουν τη φαρμακευτική θεραπεία και είναι: Η ήπια ξεκούραστη άσκηση (βάδισμα 20-30 min σε ίσιωμα) και πάντως όχι η ακινησία της παλαιότερης εποχής, η αποχή από το αλάτι, οι ικανοποιητικές ώρες ύπνου, η διακοπή του καπνίσματος (η συνέχιση του σε διατεταμένες ισχαιμικές καρδιές 5πλασιάζει την πιθανότητα θανάτου), η καθόλου ή σε πολύ μικρές ποσότητες κατανάλωση αλκοόλ.
Όταν έχομε εξαντλήσει όλα τα περιθώρια της φαρμακευτικής αγωγής και ο ασθενής ευρίσκεται σε οριακή κατάσταση οφείλουμε να εξετάσουμε και την δυνατότητα μεταμόσχευσης καρδιάς. Μια επιτυχημένη μεταμόσχευση μπορεί να παρατείνει τη ζωή 5 έως 20 χρόνια.
Έλεγχος της θεραπείας
Η εκτίμηση της υποχώρησης των συμπτωμάτων και της κλινικής εικόνας γενικά, από τον καρδιολόγο είναι βεβαίως σημαντική, μεγάλη βοήθεια όμως προσφέρουν και ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις όπως το ηλεκτροκαρδιογράφημα απλό και 24ώρου καταγραφής και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Με τις πληροφορίες από αυτές τις εξετάσεις θα παρακολουθήσουμε την εξέλιξη της καρδιακής διάτασης (στους κόλπους και τις κοιλίες), την απόδοση της καρδιάς (κλάσμα εξωθήσεως), θα ανιχνεύσουμε την παρουσία αρρυθμιών που έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα σε μία διατεταμένη ανεπαρκούσα καρδιά, αλλά και σημεία τοξικότητας της θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια έχουμε ένα επί πλέον πολύτιμο εργαστηριακό σύμμαχο τα νατριουρητικά πεπτίδια (BNP, proBNP). Η έκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων αυξάνεται όταν οι πιέσεις στις αριστερές κοιλότητες της καρδιάς είναι αυξημένες και αυτό συμβαίνει στην καρδιακή ανεπάρκεια (εκκρίνονται για να ‘διώξουν’ υγρά). Έτσι η αύξηση της τιμής των νατριουρητικών πεπτιδίων δείχνει ‘εκτροχιασμένη’ καρδιακή λειτουργία ενώ αντίθετα η ομαλοποίηση της τιμής δείχνει επιτυχημένη θεραπεία.