Στεφανιογραφία

stefaniografiaΤι είναι η στεφανιογραφία;

Στεφανιογραφία είναι η ακτινολογική απεικόνιση του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών. Τούτο επιτυγχάνεται με την βοήθεια σκιαγραφικού υλικού που χορηγείται στις στεφανιαίες αρτηρίες μέσω των καθετήρων, δηλαδή ειδικών σωλήνων με κατάλληλα διαμορφωμένο περιφερικό άκρο, που εισάγονται και οδηγούνται στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών από μία περιφερική αρτηρία, συνήθως την δεξιά μηριαία (δ. πόδι) ή κερκιδική (δ. χέρι). Για να γίνει η στεφανιογραφία απαιτείται ειδικός εξοπλισμός, η αγγειογραφική μονάδα, που ευρίσκεται σε οργανωμένο χώρο με εξειδικευμένο προσωπικό, το αιμοδυναμικό εργαστήριο. Το αποτέλεσμα της εξέτασης καταγράφεται σήμερα σε CD, παλαιότερα η καταγραφή γινόταν σε αγγειογραφικό φιλμ.

Οι επιπλοκές και οι κίνδυνοι από την εκτέλεση μιας στεφανιογραφίας

Κάποτε η στεφανιογραφία "τρόμαζε". Σήμερα η διενέργεια της σε καλά οργανωμένα κέντρα και εκτελεσμένη από έμπειρο επεμβατικό, τείνει να είναι μία εξέταση ρουτίνας. Όμως και σήμερα, αν και τα ποσοστά των επιπλοκών είναι μονοψήφιοι επί τοις χιλίοις αριθμοί, δεν παύει να είναι μία διαγνωστική εξέταση που μπορεί να στοιχίσει την ζωή του ασθενούς.

Οι πιο συνήθεις επιπλοκές είναι αιματώματα ή αιμορραγία από τα σημεία εισόδου των καθετήρων. Μερικές, λίγες φορές, είναι σοβαρές και θα απαιτήσουν μετάγγιση ή/και χειρουργική διόρθωση της περιφερικής αρτηρίας. Από τους ενδοαορτικούς χειρισμούς του καθετήρα μπορεί να αποσπασθεί υλικό που εμβολιζόμενο είναι δυνατόν να προκαλέσει εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε διαβητικούς και ηλικιωμένους ασθενείς η αναγκαία λήψη σκιαγραφικού υλικού, μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή να επιδεινώσει προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι διαταραχή αυτή της νεφρικής λειτουργίας είναι κατά κανόνα αναστρέψιμη και εν πολλοίς προλαμβάνεται με κατάλληλη προετοιμασία (ενυδάτωση) του ασθενούς. Μερικές φορές την λήψη σκιαγραφικού μπορεί να ακολουθήσει σοβαρή αλλεργική αντίδραση.

Στις καθαρά καρδιακές επιπλοκές περιλαμβάνονται οι αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών (από θρόμβο ή διαχωρισμό του τοιχώματος τους), που οδηγούν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αντιμετωπίζονται κατά κανόνα επιτυχώς με αγγειοπλαστική στον ίδιο χρόνο. Η δυσχερέστερα αντιμετωπιζόμενη (αλλά σπάνια) επιπλοκή είναι ο εκτεταμένος διαχωρισμός της αορτής, μετά από τραυματισμό που προκαλεί ο χειρισμός των καθετήρων. Οι προαναφερθείσες επιπλοκές είναι δυνητικά θανατηφόρες. Άλλες επιπλοκές όπως αρρυθμία ή εκτεταμένη πτώση της πιέσεως κατά τη διάρκεια της εξέτασης, αντιμετωπίζονται εύκολα. Γενικά η συχνότητα των επιπλοκών επηρεάζεται από την σοβαρότητα της προϋπάρχουσας καρδιακής πάθησης όπως οξέα στεφανιαία σύνδρομα, νόσος στελέχους (είναι η πολύ κεντρική αριστερή στεφανιαία αρτηρία), ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Η συχνότητα των επιπλοκών εκπεφρασμένη σε αριθμούς: 0,5% μεγάλη αιμορραγία , 0,1% θάνατος, 0,05% έμφραγμα, 0,05% εγκεφαλικό επεισόδιο.

Οι μικροί αυτοί αριθμοί δεν πρέπει να μας τρομάζουν γιατί παρουσιάζονται συνήθως στις σοβαρές περιπτώσεις, στις οποίες όμως αν παραληφθεί η στεφανιογραφία, οι μη αντιμετωπιζόμενοι κίνδυνοι είναι κατά πολύ υψηλότεροι (δηλαδή η σχέση κινδύνου-ωφέλειας είναι υπέρ της τέλεσης στεφανιογραφίας).

Ποια η χρησιμότητα της στεφανιογραφίας;

Από την στεφανιογραφία παίρνομε πολύτιμες πληροφορίες κυρίως για την ύπαρξη σοβαρών στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες και λιγότερο για άλλες διαταραχές όπως είναι ο διαχωρισμός του τοιχώματος τους και η ύπαρξη θρόμβων. Παρ όλο που με τη στεφανιογραφία βεβαιώνεται η παρουσία στεφανιαίας νόσου, πρέπει να τονισθεί ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για το σκοπό αυτό, εκτός ίσως λιγοστών εξαιρέσεων. Η στεφανιογραφία είναι προεπεμβατική μέθοδος, δηλαδή αποφασίζεται όταν γνωρίζουμε με βεβαιότητα ή μεγάλη πιθανότητα την ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου, για την οποία πιστεύουμε ότι μάλλον θα απαιτηθεί επεμβατική θεραπεία (αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη-bypass).

Πότε πρέπει να γίνεται η στεφανιογραφία;

Απόλυτη ένδειξη για τέλεση στεφανιογραφίας έχει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου γιατί είναι το μέσον με το οποίο θα βρούμε την ένοχη στεφανιαία απόφραξη και θα την διανοίξουμε με αγγειοπλαστική. Αν αυτά γίνουν σε λιγότερο από 2-3 ώρες από την εισβολή του εμφράγματος, πρόκειται για μια πραγματικά σωτήρια επέμβαση, αφού σώζει το μυοκάρδιο, το οποίο καταστρέφεται διαφορετικά χωρίς αιμάτωση (δηλαδή χωρίς οξυγόνο). Αν δεν είναι δυνατόν να εκμεταλλευτούμε τις πρώτες μετεμφραγματικές, τότε μέχρι και το 1ο μετεμφραγματικό 12ωρο η διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας είναι και πάλι ωφέλιμη.

Στα εμφράγματα που χορηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβόλυση (φάρμακο που προσπαθεί να διαλύσει το θρόμβο στην αποφραγμένη αρτηρία), με τη στεφανιογραφία θα εντοπίσουμε την υπολειπόμενη ένοχη στένωση για να εμποδίσουμε με τη διόρθωση της τις υποτροπές (επανεμφράξεις).

Εξ ίσου ισχυρή ένδειξη με το οξύ έμφραγμα αλλά με μεγαλύτερα χρονικά περιθώρια για την εκτέλεση της στεφανιογραφίας έχουν γενικά τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα τα οποία είναι δυνητικά προεμφραγματικές καταστάσεις. Και πάλι ο εντοπισμός και διόρθωση της ένοχης στένωσης (ή και περισσοτέρων στενώσεων) αποτρέπουν τα χειρότερα (έμφραγμα και ενοχλήσεις). Στις περιπτώσεις του εμφράγματος και των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, η συμβολή της στεφανιογραφίας είναι μέγιστη, γιατί είναι η προϋπόθεση, για να ακολουθήσει η δραστική θεραπεία που σώζει - επιμηκύνει ζωές και αποτρέπει αναπηρίες.

Ένδειξη για στεφανιογραφία, έχουν ακόμη και οι περιπτώσεις χρόνιας στεφανιαίας νόσου με σοβαρά στηθαγχικά ενοχλήματα μη ανακουφιζόμενα με την πλήρη φαρμακευτική αγωγή. Στις περιπτώσεις αυτές ο εντοπισμός της ένοχης ή των ένοχων στενώσεων και η διόρθωση τους ανακουφίζουν από τα συμπτώματα και βελτιώνουν έτσι την ποιότητα ζωής. Δεν πρέπει να καταφεύγουμε εύκολα στη στεφανιογραφία όμως όταν τα συμπτώματα είναι ήπια, διότι εισάγομε ένα έστω μικρό αλλά απειλητικό για τη ζωή κίνδυνο, με μοναδικό όφελος τη συμπτωματική ανακούφιση (σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στις οξείες στεφανιαίες καταστάσεις ο λόγος κινδύνου-ωφέλειας δεν είναι ευνοϊκός).

Ένδειξη υπάρχει και μετά από δοκιμασία κόπωσης που αποκάλυψε σοβαρό πρόβλημα ισχαιμίας. Αν και στη χρόνια στεφανιαία νόσο η επεμβατική θεραπεία έχει ανακουφιστικό χαρακτήρα (καλύτερη ποιότητα ζωής από τον έλεγχο των στηθαγχικών συμπτωμάτων) υπάρχουν και εξαιρέσεις. Έτσι η αποκάλυψη νόσου του στελέχους ή αναλόγου κατάστασης επιβάλει άμεσα επεμβατική θεραπεία (αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη-bypass), που κυριολεκτικά σώζει.

Τέλος, στεφανιογραφία πρέπει να εκτελείται πριν από χειρουργική (ή διαδερμική) αποκαταστάση δομικών βλαβών της καρδιάς (π.χ. αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας) σε όλους τους ασθενείς (με εξαίρεση τους άνδρες < 40 ετών και τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εφόσον είναι ελεύθεροι παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου).